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Comment prévenir le refus d’une réclamation

Catégorie : Conseils de nos experts  
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Ne soyez pas un client Oups – soyez un client Sansregret!

Nous entendons parfois dire que les assureurs font tout en leur pouvoir pour éviter de payer une réclamation. Il n’y a rien de plus faux, du moins pour Tour+Med / La Survivance-Voyage! Nous sommes fiers de dire que notre ratio de refus des réclamations est l’un des plus bas de l’industrie. Mais malgré ceci, vous devez être conscients des conditions les plus importantes relativement à votre couverture et ce, avant de partir en voyage. En d’autres mots, suivre les règles précisées ci-dessous minimisera les problèmes qui pourraient survenir lors d’une réclamation.

La lettre qui accompagne votre confirmation d’assurance voyage contient des instructions importantes telles que :

Il y a un réel risque financier lorsqu’on voyage. Nous vous présentons ci-dessous des exemples de cas récemment vécus par nos assurés. Même si nous payons la grande majorité des réclamations qui nous sont soumises, nous vous divulguons ici des cas réels, payés ou refusés, pour vous démontrer l’importance de suivre les 4 règles présentées dans la lettre qui accompagne votre confirmation d’assurance voyage.

(Certains détails ont été changés pour conserver l’anonymat de nos assurés, mais les montants et causes de réclamation sont bien réels.)

Règle no 1 : révisez votre confirmation d’assurance voyage et votre déclaration médicale, le cas échéant

Votre déclaration médicale constitue la base de votre contrat avec nous. La confirmation d’assurance voyage présente également d’autres informations nécessaires pour l’assureur, telles que vos dates de voyage, votre âge, etc. Prenez le temps de réviser vos documents avant de partir en voyage. Assurez-vous de répondre à chaque question de façon honnête. Soyez conscients des conséquences d’une fausse déclaration ou d’une omission. En cas d’incertitude quant à vos conditions médicales, veuillez consulter votre médecin.

Dans les jours qui précédent votre départ, prenez quelques minutes pour vous assurer que vos réponses n’ont pas changées et que vous rencontrez toujours les conditions d’admissibilité. Tout changement dans votre état de santé entre la date de votre achat et votre date de départ doit être mentionné à l’assureur, sans quoi votre couverture pourrait être nulle et non avenue advenant des différences entre votre déclaration et votre dossier médical.

Votre conjoint a-t-il répondu au questionnaire médical pour vous? Prenez quelques minutes pour relire les questions et réponses attentivement et faites part des corrections applicables à votre représentant avant votre départ. Réviser vos documents ne vous prendra que quelques minutes et vous évitera plusieurs complications dans le cas d’une réclamation.

Conseil d’experts : Une omission ou une fausse déclaration pourrait vous faire économiser quelques dollars sur la prime d’assurance, mais ne vaudra jamais le coût contre une réclamation onéreuse! Assurez-vous de comprendre chacune des questions de l’assureur afin d’y répondre honnêtement et complètement.

Voyez les cas réels des clients Oups et Sansregret

M. OUPS

Total de la réclamation : 126 000 $ US

Pendant une partie de golf, M. Oups a ressenti un certain malaise. Il a dû être hospitalisé pour une affection très rare et était intubé et paralysé moins de 48 heures après son admission. Une fois son état stabilisé, il fut rapatrié dans sa province de résidence par ambulance aérienne, où une longue convalescence s’ensuivie. Son séjour de 3 nuits à l’hôpital a coûté 108 000 $ US et son rapatriement a coûté 18 000 $ US.

Lors de l’achat de leur police d’assurance voyage, c’est l’épouse de M. Oups qui avait répondu aux questions médicales pour lui. Pour éviter d’inquiéter sa femme, M. Oups lui avait caché certaines informations sur son état de santé et elle n’était donc pas au courant de la situation de son mari. Plutôt que de faire corriger l’information auprès de l’assureur, M. Oups a choisi de ne rien dire, en sachant que la déclaration médicale comportait des omissions. Il a cru que tout irait bien et s’est dit que « ça n’arrivait qu’aux autres ».

L’assureur a refusé la réclamation de M. Oups car non seulement sa déclaration présentait des omissions, mais de plus, il ne rencontrait pas les conditions d’admissibilité. La prime a été remboursée et la police a été rendue nulle et non avenue.

Qui sait si M. Oups aurait voyagé quand même, avoir su ceci plus tôt!

M. SANSREGRET

Total de la réclamation : Plus de 800 000 $ US

Lors de son séjour en Arizona, M. Sansregret a été admis à l’hôpital à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC). La situation était évidemment très critique. Monsieur a été intubé et plongé dans un coma pendant un certain moment. Sa femme est restée à ses côtés pendant plusieurs jours, malgré la faible probabilité d’un quelconque rétablissement.

Trois semaines plus tard, toujours hospitalisé, M. Sansregret était alors suffisamment stable pour un rapatriement aérien dans sa province de résidence, où il s’est miraculeusement rétabli, pratiquement sans séquelle. À eux seuls, les coûts de son hospitalisation représentaient plus de 600 000 $ US.

Heureusement, M. Sansregret avait partagé la totalité de son historique médical avec son courtier et sa déclaration était donc complète et véridique. Sa réclamation fut payée en totalité. Quel soulagement! M. Sansregret a ainsi pu concentrer ses énergies à son rétablissement plutôt qu’à sa réclamation totalisant plus de 800 000 $ US de frais médicaux.

Aussi incroyable que cela puisse paraître, M. Sansregret était en mesure de voyager l’année suivante et nous étions très heureux de l’assurer à nouveau.

Règle no 2 : avisez l’assureur de tout changement à votre état de santé avant la date d’entrée en vigueur de votre protection

Quelles aient été déclarées ou non, vos conditions de santé préexistantes sont sujettes à la clause de stabilité. Plusieurs éléments peuvent affecter la stabilité de vos conditions. Il faut également savoir que la définition de stabilité de l’assureur diffère de celle d’un médecin. Vous devez lire et comprendre notre définition de Stable et sous contrôle :

« Stable et sous contrôle » signifie toute condition médicale (autre qu’une affection mineure) pour laquelle chacun des énoncés suivants est vrai :

  1. aucun nouveau diagnostic n’a été posé, aucun nouveau traitement n’a été prescrit ou recommandé, ou le traitement en cours n’a pas été modifié ni interrompu;
  2. aucune changement n’a été apporté à un médicament prescrit (augmentation ou diminution du dosage, ou arrêt de la prise du médicament), ou aucun autre médicament n’a été recommandé ou prescrit (exceptions : rajustement périodique de l’insuline, de la Warfarine ou du Coumadin et le remplacement d’un médicament de marque déposée par un médicament générique dont la posologie est la même).
  3. aucun nouveau symptôme n’est apparu, ou il n’y a eu aucune augmentation de la fréquence ou aggravation des symptômes existants ou de la condition médicale;
  4. il n’y a eu aucune hospitalisation ou recommandation de consulter un spécialiste;
  5. il n’y a eu aucun examen ou test médical à des fins d’investigation qui témoignent d’une dégradation de votre état de santé;
  6. il n’y a eu aucun traitement recommandé, planifié ou non complété, ou pour lequel les résultats sont attendus.

Toutes les conditions ci-dessus doivent être remplies pour qu’une condition médicale soit considérée comme stable et sous contrôle.

(Les termes en italiques ont le sens présenté à la section « Définitions » de la police d’assurance. En cas de disparité entre la définition ci-dessus et celle de la police, cette dernière prévaut.)

Posez des questions et soyez conscients de l’impact qu’un changement à la stabilité peut avoir sur votre couverture d’assurance. Si l’une de vos conditions ne satisfait pas à notre critère de stabilité, informez-vous à propos de notre option de Période de stabilité réduite. Nous serons peut-être en mesure de couvrir votre condition.

Il est très important de réviser votre déclaration médicale et votre police d’assurance si un changement à votre état de santé survient avant votre départ.

Conseil d’experts : Peu importe la raison pour l’instabilité d’une condition, le temps et l’argent dépensés pour modifier votre police seront définitivement moins élevés que le coût d’une simple visite dans une salle d’urgence aux États-Unis.

Voyez les cas réels des clients Oups et Sansregret

M. OUPS

Total de la réclamation : plus de 12 800 $ US

M. Oups souffrait d’une MPOC et d’hypertension artérielle. Il a souscrit son assurance voyage en omettant de mentionner qu’il avait subi plusieurs tests au cours des 6 mois précédant son départ, à la suite de l’apparition de symptômes cardiaques. Son médecin lui avait fait passer plusieurs tests et l’avait également référé à un cardiologue, qui lui recommandait une scintigraphie myocardique (MIBI). M. Oups était alors sur le point de partir pour son voyage de 45 jours en Californie, où il devait voir des amis. La procédure médicale devait donc avoir lieu à son retour de voyage.

Pendant son voyage, M. Oups a été victime d’un arrêt cardiaque fulgurant et est décédé. Malheureusement, la réclamation de M. Oups a été refusée puisque sa condition cardiaque n’était pas stable et sous contrôle pour une période de 6 mois avant son départ. La famille a dû payer pour les frais médicaux engendrés et le rapatriement de la dépouille, soit plus de 12 800 $ US.

Cette situation aurait peut-être été évitée si M. Oups avait fait le test recommandé et qu’il avait attendu d’avoir atteint 6 mois de stabilité avant de partir en voyage.

MME SANSREGRET

Total de la réclamation : 6 200 $ US

Madame Sansregret était alors âgée de 68 ans, souffrait d’asthme et planifiait un voyage d’une durée de 90 jours au Mexique. Elle avait fait l’achat de son assurance voyage plusieurs mois avant son départ afin de profiter du rabais Lève-tôt.

Deux mois avant son départ, son médecin a changé sa médication pour sa condition respiratoire. Elle ne pouvait changer ses dates de voyage puisqu’elle souhaitait assister au mariage de sa nièce, mais elle ne voulait pas risquer de partir en sachant que cette condition était désormais instable et serait donc exclue de sa couverture. Mme Sansregret a contacté son courtier et lui a expliqué la situation. Ce dernier lui a proposé l’option de Période de stabilité réduite. La prime était raisonnable alors Mme Sansregret a fait modifier sa police et a pu partir pour le Mexique à la date prévue.

Pendant son voyage, Mme Sansregret a dû consulter à l’urgence. La surprime pour se prémunir de l’option de Période de stabilité réduite en valait largement le coût comparativement à sa réclamation de 6 200 $ US pour sa visite à l’urgence!

Règle no 3 : appelez l’assistance d’urgence avant toute consultation ou traitement

Appelez l’assistance d’urgence avant toute consultation ou traitement est l’une des règles les plus importantes. Nous avons des ententes signées avec plusieurs hôpitaux et cliniques. En vous dirigeant vers l’un des établissements qui composent notre réseau, vous pourriez, entre autres, éviter de devoir débourser de l’argent pour ensuite nous demander un remboursement. Ceci nous permet également de vous accompagner pendant cette épreuve et de nous assurer que toutes les procédures et tests recommandés soient nécessaires pour vous et qu’ils seront couverts. Nous vous rappelons qu’une police d’assurance voyage médicale sert à couvrir les urgences soudaines et imprévues. Voyez la définition de « urgence » dans la police au besoin.

Impliquer l’Assistance d’urgence dès le début facilitera grandement le processus de réclamation. Leur aide et leur soutien vous seront également utiles pour :

  • trouver un médecin, une clinique ou un hôpital;
  • coordonner votre traitement médical et informer votre famille;
  • confirmer votre couverture d’assurance auprès de l’hôpital ou du médecin;
  • garantir ou effectuer les paiements à l’hôpital ou au médecin, lorsque possible;
  • prendre les arrangements nécessaires pour votre rapatriement dans votre province de résidence si nécessaire.

Conseil d’experts : Il est obligatoire d’appeler l’Assistance d’urgence avant toute consultation ou traitement. Votre police contient des limitations. Si vous êtes en mesure de contacter l’assistance d’urgence mais ne le faites pas, votre couverture pourrait être très limitée! Si votre condition vous empêche de nous contacter (par exemple: si vous êtes inconscient), il devient primordial d’avoir vos cartes portefeuille sur vous en tout temps afin que vos compagnons de voyage et/ou le personnel médical puissent nous aviser rapidement. L’assistance d’urgence est un service inclus avec votre police d’assurance. Utilisez-le!

Voyez les cas réels des clients Oups et Sansregret

Mme. OUPS

Total de la réclamation : 4 500 $ US

Mme Oups était très excitée de se rendre en Floride pour la période des Fêtes afin de visiter ses petits-enfants. En soulevant sa valise du carrousel à bagages de l’aéroport, elle s’est blessée au poignet mais s’est dit que la douleur ne serait que temporaire et que ça irait mieux le lendemain. Malheureusement, au réveil, son poignet était enflé et très douloureux. La réception de l’hôtel l’informa qu’un médecin était disponible pour une consultation à domicile. Il arriva en moins d’une heure mais demanda 4 500 $ US pour cette simple consultation.

Mme Oups aurait dû contacter l’Assistance d’urgence plutôt que de s’informer à la réceptionniste. Nos agents sont là pour vous aider et pour vous diriger vers les cliniques et salles d’urgence équipées pour répondre à vos besoins. Nous avons des ententes avec plusieurs médecins et spécialistes. Nos agents sont formés pour évaluer vos besoins et vous référer vers la clinique ou le bureau de médecin le plus approprié selon la situation. À titre d’exemple, si nous croyons qu’une radiographie sera nécessaire, nous vous réfèrerons une clinique qui offre ce service.

Puisque Mme Oups était en mesure de contacter l’Assistance d’urgence mais ne l’a pas fait, nous lui avons remboursé seulement 600 $ US, soit la valeur d’une telle consultation si celle-ci avait eu lieu dans une clinique de notre réseau. Si Mme Oups avait appelé l’Assistance d’urgence, nous lui aurions référé une clinique à deux pas de son hôtel et aurions réglé la facture directement.

MME SANSREGRET

Total de la réclamation : 550 $ US

Mme Sansregret souffrait de divers symptômes depuis quelques jours puis commença à faire de la fièvre et à tousser sans arrêt. Une infirmière retraitée sur le terrain de camping où elle se trouvait lui suggéra de se rendre à l’urgence pour se faire examiner et obtenir une prescription d’antibiotiques. Elle lui proposa même de l’y conduire puisque l’hôpital se trouvait à quelques kilomètres.

Mme Sansregret décida de contacter l’Assistance d’urgence avant de se rendre à l’hôpital. Nous lui avons posé quelques questions et l’avons référé à une clinique de notre réseau qui offrait le service de radiographie et qui était située de l’autre côté de la rue. En moins d’une heure, Mme Sansregret était de retour chez elle avec la prescription d’antibiotiques requis pour traiter sa bronchite aigue. La facture de 550 $ US pour cette consultation en clinique fut envoyée directement au département des réclamations afin d’être traitée.

Si Mme Sansregret s’était rendue à l’hôpital sans contacter l’Assistance d’urgence, sa consultation aurait engendré près de 4 000 $ US de frais médicaux mais son remboursement n’aurait été que de 550 $ US. Son appel à l’Assistance d’urgence en valait le coût !

Règle no 4 : en cas d’incertitude, posez des questions

Vous ne devriez jamais quitter votre province de résidence sans d’abord comprendre votre contrat d’assurance. Nous vous fournissons une copie de la police d’assurance et vous encourageons fortement à la lire avant votre départ. Notre lettre de confirmation vous présente également les points les plus importants à comprendre avant de partir. Nous savons que vous n’êtes pas des experts de l’assurance voyage et c’est pourquoi votre courtier ou nos agents du service à la clientèle sont à votre disposition si vous avez des questions ou si vous souhaitez obtenir plus de précisions sur votre couverture.

  • Êtes-vous enceinte?
  • Participerez-vous à une activité particulière pendant votre voyage?
  • Qu’arrivera-t-il si… ?
  • Conseil d’experts : Il n’y a pas de question ridicule! Mieux vaut prévenir que… payer!